Schizophrene Psychosen

Die Ätiologie komorbider Erkrankungen ist heute noch nicht hinreichend gelöst. Hambrecht und Häfner (1996) postulieren drei Modelle der wechselseitigen Abhängigkeit:

der Drogenkonsum verursacht die Psychose
die Psychose verursacht die Drogenabhängigkeit (Selbstmedikationshypothese)
beide Phänomene treten koinzident auf, stehen in keinem kausalen Verhältnis, sondern sind Folge einer gemeinsamen Ursache.

In der Literatur finden sich Hinweise auf jede der drei Hypothesen. Für die Behandlung komorbider Patienten erscheint die Kausalitätsfrage jedoch nachrangig. Überdauern psychotische Symptome einen Zeitraum von mehr als vier Wochen nach der letzten Drogeneinnahme, sollte von einer eigenständigen psychotischen Erkrankung ausgegangen werden (Havemann-Reinecke et al., 2004). Das Konsummuster der Drogenabhängigen mit schizophrenen Erkrankungen unterscheidet sich nicht wesentlich von dem nicht psychotisch erkrankter Drogenabhängiger. In den letzten Jahren ist in unserer Klinik eine Zunahme von Psychotikern festzustellen, die ausschließlich Cannabis oder Kokain konsumiert haben.

Das Rehabilitationsteam der Fachklinik Fredeburg verfügt über langjährige Erfahrung in der Behandlung Drogenabhängiger mit komorbider schizophrener Psychose, die nach unserem Konzept gemeinsam mit nicht an Psychosen leidenden Drogensüchtigen behandelt werden. Bei der Anmeldung eines Patienten mit den Zuweisungsdiagnosen Drogenabhängigkeit und schizophrene Psychose findet in der Regel ein Vorstellungsgespräch statt. In einem ersten gegenseitigen Kennenlernen sollen Schwellen abgebaut, die Compliance erhöht und erste gemeinsame Therapieziele vereinbart werden. An diesem Vorstellungsgespräch nehmen obligatorisch ein Mitglied des therapeutischen Leitungsteams der Fachklinik Fredeburg und ein Facharzt für Psychiatrie teil. Fokussiert wird vor allem auf die Ziele des Patienten und es wird überprüft, ob er beide vorliegende Erkrankungen als gleichgewichtig betrachtet und bereit ist, beide behandeln zulassen und eigene therapeutische Schritte zu unternehmen. Besteht bei dem Pat. keine Bereitschaft, eine notwendige psychopharmakologische Behandlung durch zu führen, lehnen wir eine Aufnahme ab, da unserer Erfahrung nach unter diesen Voraussetzungen die angestrebten therapeutischen Ziele nicht erreichbar sind. Während des gesamten Aufenthaltes werden komorbide Patienten psychiatrisch mitbehandelt. Besonderer Wert wird dabei gelegt auf eine ausführliche Aufklärung und Information des Patienten. Er soll auch bezüglich seiner psychotischen Erkrankung zum Experten seiner Störung werden. Die psychopharmakologische Behandlung folgt den einschlägigen Leitlinien, in denen zumeist der Einsatz sog. Atypika empfohlen wird (Bonnet et al, 2004; Thomasius et al, 2004; Geyer et al., 2006a; s. auch Gouzoulis-Mayfrank, 2003)

Wir behandeln unsere psychotischen Drogenabhängigen nicht in einer besonderen indikativen Gruppe, sondern verteilt auf die einzelnen Wohnhäuser. Sofern dies keine Überforderung darstellt, nehmen sie am regulären Therapieprogramm teil (3x wöchentlich Gruppentherapie, in der Regel 2x wöchentlich Einzelpsychotherapie, Arbeitstherapie, Indikationsgruppen, Großgruppe, Sport und Körpertherapie). Bei Bedarf wird das Programm individuell angepasst. Dabei ist unsere therapeutische Haltung geprägt von partnerschaftlicher Fürsorge und Akzeptanz in der Integrationsphase. Falls der Patient noch allzu durchlässige Ich-Grenzen hat, muss die Grenze stellvertretend vom Therapeuten in der Beziehung sowohl zum Therapeuten als auch zum Mitpatienten gezogen werden. Hier sind tägliche Kurzkontakte hilfreich. Darüber hinaus erfolgt evtl. eine Entpflichtung von Programmbestandteilen (z.B. der Gruppentherapie, wenn der Pat. die Gruppe als überwältigend erlebt). Bei Regelverstößen im Rahmen mangelnder Steuerungsfähigkeit erfolgen eine Entpflichtung von den Konsequenzen aus diesen Verstößen und ein Aufklären der Mitpatienten. Dabei gilt stets das Prinzip der Klarheit und der Transparenz. In der Einzeltherapie wird weniger aufdeckend gearbeitet als vielmehr an den realen Lebensbedingungen, um die Gefahr psychotischer Dekompensation zu vermeiden. Eine Rekonstruktion der Ich-Grenzen wird angestrebt ebenso wie eine genaue Identifikation und Analyse von Stressoren, die in der Vergangenheit psychotische Symptome ausgelöst oder verstärkt haben. Ziel dieser therapeutischen Arbeit ist das rechtzeitige Erkennen von Belastungsfaktoren, um diese zu vermeiden bzw. nicht vermeidbare Stressoren in ihrer Wahrnehmung und Wirkung zu entdynamisieren (Geyer 2000). Für Drogenabhängige mit einer schizophrenen Psychose ist das Ziel selbständiger Lebensführung und Aufnahme einer geregelten Berufstätigkeit noch schwerer zu erreichen als für andere Drogenabhängige. Wir erheben während der Rehabilitationsmaßnahme einen genauen Status des positiven und negativen Leistungsvermögens des Rehabilitanden und stellen einen individuellen Plan bezüglich der beruflichen Reintegration auf. Nur selten können komorbide Patienten in die vor der Aufnahme bestehende Wohnsituation entlassen werden. Häufig ist eine Fortsetzung der medizinischen Rehabilitation in einer Adaptionsphase erforderlich, oder eine soziotherapeutische Unterbringung, die gemeinsam mit uns organisiert wird, ist angebracht.